NIZZA guida petto clinica …

Liam Smeeth, London School of Hygiene e Tropical Medicine, London;

Indirizzo per la corrispondenza Professor Liam Smeeth, Facoltà di Epidemiologia e salute della popolazione, London School of Hygiene e Tropical Medicine, Keppel Street, Londra, WC1E 7HT. E-mail: ku.ca.mthsl@hteems.mail

INTRODUZIONE

Il dolore toracico è una presentazione comune in medicina generale: in Gran Bretagna, fino a 1% di visite ad un GP sono causa di dolore toracico. 1 petto le questioni di dolore: il rischio di morte è raddoppiata l’anno successivo una nuova presentazione con dolore toracico in medicina generale. 1

Le linee guida recentemente pubblicato dall’Istituto Nazionale per la Salute e Clinical Excellence (NICE), Dolore al petto di Onset recente: valutazione e diagnosi di recente insorgenza dolore toracico o disagio di sospetta origine cardiaca. 2 indirizzi la valutazione e la diagnosi dei pazienti con dolore toracico di recente insorgenza (o disagio), che potrebbe essere di origine cardiaca. Esso non fa raccomandazioni per la gestione della condizione dopo la diagnosi. L’angina instabile bello e non-ST elevazione infarto miocardico (NSTEMI) guida clinica 3 è stato pubblicato nello stesso momento in cui la linea guida dolore al petto; protocolli locali sono raccomandati per la gestione di STEMI, e una linea guida NICE per la gestione di angina stabile è al momento in fase di preparazione. 4 Le linee guida dolore al petto ha due percorsi diagnostici separati. Il primo è per i pazienti con dolore toracico acuto che possono avere una sindrome coronarica acuta (ACS), e la seconda per quelli con dolore toracico stabile intermittente che può avere angina stabile. La necessità di fornire informazioni ai pazienti (e, se del caso, la loro famiglia o accompagnatore / avvocato) e di coinvolgerli nelle decisioni è sottolineata in tutto.

Le raccomandazioni intorno acuta e acuta, ma non corrente (cioè, il dolore recente, ma senza dolore attualmente) dolore toracico sono riassunti nelle caselle 1 e 2. Per il dolore cronico al petto stabile, un aspetto fondamentale della linea guida di particolare rilevanza per cure primarie è la raccomandazione che la stratificazione del rischio formale della probabilità di malattia coronarica (CAD) essere intrapresa, basata su aspetti della storia (riquadro 3) e una serie di fattori di rischio (Tabella 1). Così come riassume il contenuto della guida, questo articolo discute la logica dietro a questi cambiamenti chiave. Esso si concentra su questioni di particolare rilevanza per le cure primarie, in particolare quelle aree che rappresentano un cambiamento nella pratica tradizionale.

Percentuale di persone stimate di avere la malattia coronarica in base alla tipicità dei sintomi, l’età, il sesso, e fattori di rischio.

Box 1

Gestione del dolore toracico acuto

Non ritardare il trasferimento in ospedale.

Nell’ordine adeguato alle circostanze, offrire:

sollievo dal dolore (nitroglicerina e / o di un oppioide per via endovenosa)

una singola dose di carico di 300 mg di aspirina a meno che la persona è allergica. Invia una copia scritta con la persona se somministrata prima di arrivare in ospedale

offrono solo altri agenti antipiastrinici a in ospedale

un riposo ECG a 12 derivazioni. Invia in ospedale prima che la persona arriva, se possibile, ma non ritardare il trasferimento

altri interventi terapeutici una se necessario

pulsossimetria:

  • offrire ossigeno se saturazione arteriosa di ossigeno (São2 ) È inferiore al 94% senza alcun rischio di insufficienza respiratoria ipercapnica. Obiettivo per SaO2 del 9498%
  • le persone con malattia polmonare ostruttiva cronica (BPCO) sono a rischio di insufficienza respiratoria ipercapnica.

a Seguire guida sydndrome coronarica acuta o protocolli locali per STEMI.

Box 2

Gestione di non corrente, ma dolore toracico acuto

Il dolore toracico nelle ultime 12 ore e ora senza dolore

ECG a 12 derivazioni

  • normale: lo stesso giorno (urgente) di riferimento ospedaliero per la valutazione
  • suggerisce sindrome coronarica acuta: gestire come Box 1

Dolore toracico tra il 12 e il 72 ore fa

In giornata (urgente) di riferimento ospedaliero per la valutazione

Il dolore toracico più di 72 ore fa

valutazione dettagliata tra cui ECG e troponina necessario

Box 3

La valutazione clinica di dolore toracico

dolore anginoso è:

costrizione disagio nella parte anteriore del torace o del collo, spalle, mascella o braccia

Tre delle caratteristiche di cui sopra sono definiti come angina tipica.

Due dei tre caratteristiche sopra sono definiti come angina atipica.

Uno o nessuna delle caratteristiche sopra sono definiti come dolore toracico non anginoso.

Utilizzare la valutazione clinica e la tipicità delle caratteristiche dolore anginoso elencati nella tabella 1 di stimare la probabilità di CAD.

CORRENTE toracico acuto DOLORE

Pratiche variano ampiamente nel livello di cura che offrono ai pazienti con dolore toracico acuto. Piuttosto che cercare di descrivere tutti gli scenari possibili, la linea guida contiene raccomandazioni per garantire l’attuazione di cura ottimale a prescindere dal contesto sanitario (riquadro 1). Il cruciale raccomandazione onnicomprensiva è che tutte queste cure dovrebbe iniziare non appena si sospetta un ACS, ma che nessun passo dovrebbe ritardare il trasferimento in ospedale. Una dose di 300 mg di aspirina è raccomandata a meno che non ci sono prove che il paziente ha una allergia all’aspirina. Un cambiamento importante è la raccomandazione di non offrire l’ossigeno a tutti i pazienti, ma per controllare la saturazione di ossigeno con pulsossimetria e di offrire solo ossigeno supplementare se c’è ipossia, con un obiettivo più basso raccomandato in coloro che sono sospettati di essere a rischio di insufficienza respiratoria ipercapnica. Ciò è coerente con altre linee guida ossigenoterapia recente. 6. 7 implicito nella guida è il presupposto che gli operatori attrezzate per offrire ossigeno avrà a disposizione pulsossimetria.

ACUTA MA NON CORRENTE dolore al petto

CRONICO Il dolore toracico STABILE

La linea guida contiene raccomandazioni per la diagnosi di angina nei pazienti con dolore toracico, non per lo screening per il CAD. Si riconosce che vi sono altre cause di angina, come la cardiomiopatia ipertrofica o grave stenosi aortica, che devono essere esclusi. Tuttavia, raccomandazioni dettagliate per la loro indagine non sono fatti. Inoltre, le raccomandazioni del orientativi sono per la diagnosi di angina; riconoscendo che altre indagini può essere autorizzata a fini prognostici tra le persone con angina diagnosticata.

strategia diagnostica nei pazienti con dolore stabile petto cronico di origine cardiaca sospetta.

La linea guida raccomanda due tipi di test: (i) di prova anatomica, che diagnostica coronarica restringimento del lume, e / o (ii) la prova funzionale non invasivo, che diagnostica ischemia miocardica in base alla probabilità pre-test stimata di CAD.

CONCLUSIONE

Questa linea guida dovrebbe aiutare gli operatori nella zona spesso difficile la diagnosi e la gestione di entrambi dolore toracico acuto e cronico. Per il dolore acuto, la linea guida mira a garantire che la cura di emergenza si concentra su quei pazienti che possono avere un ACS. Per le persone che presentano acutamente, ma attualmente non sono nel dolore, la linea guida offre chiarezza e mira a garantire che, quando è necessario un rinvio, questo viene fatto con un adeguato grado di urgenza. Per il dolore cronico al petto stabile, la linea guida si propone di fare la diagnosi di CAD più veloce ed efficiente, in modo che le persone sono diagnosticati, o di avere una diagnosi di CAD escluso, in una fase precedente. Per il dolore acuto e grave, ma non attuale, le raccomandazioni sono in gran parte chiarimenti e perfezionamenti della pratica corrente. Il valore di un ECG immediato è dato risalto, in particolare nel distinguere i pazienti che necessitano di trasferimento di emergenza all’ospedale da quei pazienti che hanno bisogno urgente (nello stesso giorno, ma non di emergenza) di valutazione. Ciò può incoraggiare alcuni operatori e provider per aumentare la disponibilità di ECG immediati. Per mal di petto cronico, le raccomandazioni sono abbastanza spazzamento e possono avere effetti importanti sia in medicina generale e nel petto cliniche del dolore. La misura in cui le indagini del dolore cronico al petto stabile si verifica in medicina generale è probabile che diventi più chiaro come la linea guida è implementato.

Gli appunti

A Cooper, N Calvert, J Skinner, L Sawyer, K Passero, A Timmis, N Turnbull, M Cotterell, D Hill, P Adams, J Ashcroft, L Clark, R Coulden, H Hemingway, C James, H Jarman, J Kendall , P Lewis, K Patel, L Smeeth e J Taylor.

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Informazioni collaboratore informazioni

Liam Smeeth, London School of Hygiene e Tropical Medicine, London.

Jane S Skinner, Royal Victoria Infirmary, Newcastle upon Tyne.

John Ashcroft, Chirurgia Old Station, Ilkeston, Derbyshire.

Harry Hemingway, UCL Medical School, London.

Adam Timmis, Barts e il London NHS Trust, Londra.

Riferimenti

1. Ruigomez A, Rodriguez LA, Wallander MA, et al. Il dolore toracico nella medicina generale: incidenza, comorbidità e mortalità. Fam Pract. 2006; 23 (2): 167-174. [PubMed]

5. Pryor DB, Shaw L, McCants CB, et al. Valore della storia e fisica nell’identificare i pazienti ad aumentato rischio di malattia coronarica. Ann Intern Med. 1993; 118 (2): 81-90. [PubMed]

Articoli da The British Journal of General Practice sono forniti qui per gentile concessione di Royal College of General Practitioners

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