Gestione ospedaliera della adulti …

Allo stesso modo nella nostra esperienza, ricoveri di pazienti con malattia da HIV in genere il risultato di malattie che colpiscono la capacità funzionale del paziente e non possono essere valutati e trattati in un ambulatorio, come le malattie polmonari; malattie neurologiche; sintomi incontrollati spesso legati ai disturbi gastrointestinali; complicazioni correlate alla terapia; e la diagnosi, stadiazione e terapia delle neoplasie e delle persone ha ammesso esplicitamente per le cure palliative.

Assistenza infermieristica delle persone con malattia da HIV è una componente essenziale della cura globale del paziente. Questo capitolo descrive la gestione di particolari problemi di cura di cura per le persone ricoverati in ospedale con malattia da HIV (Tabella 1) e per il paziente muore (Tabella 2) in riferimento alla norma di cura di cura a San Francisco General Hospital (sfgh) (5). Questi standard sono valutati e rivisto su base continuativa (1992, 1994).

Sistemi per la consegna di assistenza infermieristica (HIV / AIDS unità di degenza dedicate contro approccio letto sparsi), (6-8) sul lavoro rischio di esposizione degli infermieri, (9) e le questioni etiche (direttive per la cura avanzati, il supporto alla fonte o di revoca, la riservatezza e la comunicazione , suicidio assistito, ecc.) (10) infermiere faccia a lavorare con questa popolazione vulnerabile vengono discussi in altri capitoli.

L’assistenza ospedaliera o acuta delle persone con malattia da HIV richiede assistenza infermieristica intensiva (Tabella 3). In uno studio, Glover e colleghi hanno concluso che i pazienti ricoverati in ospedale con una diagnosi di AIDS era significativamente più requisiti di assistenza infermieristica rispetto ai pazienti non-AIDS, con l’eccezione di quei pazienti con AIDS ricoverato in terapia intensiva. (11)

Problemi di controllo delle infezioni

Controllo delle infezioni e la cura infermieristica

Le conseguenze della malnutrizione in persone con infezione da HIV e interventi per invertire la malnutrizione sono diventati gli argomenti di crescente interesse in quanto il riconoscimento che la perdita di massa cellulare del corpo è predittivo di morte. (28) Uno studio francese di pazienti affetti da AIDS ricoverati ha concluso che il peso inferiore a il 90% del peso corporeo ideale era un predittore significativo della sopravvivenza limitata (5 mesi vs 11 mesi). (29)

Una serie di fattori alle malattie e correlati al trattamento contribuiscono a deficit nutrizionali e fluidi nelle persone con malattia da HIV. Quando i pazienti sono ricoverati in ospedale, sono particolarmente a rischio di problemi nutrizionali. Molti pazienti affetti da HIV sono ricoverati in ospedale con febbre, la disidratazione secondaria, e sono aumentate esigenze metaboliche. Per molti pazienti, il cibo ospedale è sgradevole. Un ulteriore problema è la necessità di prendere in considerazione il potenziale di droga e interazioni di nutrienti durante la pianificazione farmaci e pasti.

Deficit Self-Care (incapacità prendersi cura di sé)

Molti segni e sintomi associati con malattia da HIV avanzata interferiscono con una persona di auto-cura (funzionale) capacità, tra cui: la diarrea incontrollata, nausea, vomito, dolore, debolezza, stanchezza, febbre, sudorazione notturna, alterazione dello stato mentale o deterioramento cognitivo, urinario e / o incontinenza fecale, visione o perdita di udito, problemi sensoriali, e il decondizionamento fisico che possono derivare da questi altri segni / sintomi o una malattia cronica.

Gli effetti secondari della malattia da HIV avanzata contribuiscono al deficit cura di sé. Ad esempio, significative esigenze di igiene e la cura della pelle, così come vergogna e ritiro sociale, verificarsi a seguito di intestino e della vescica incontinenza. Le linee guida cliniche sono state sviluppate per la gestione dell’incontinenza urinaria negli adulti. (31) Il rischio di danneggiare se stessi e gli altri che possono accompagnare il delirio richiede una maggiore attenzione alla sicurezza del paziente. (32)

Le preoccupazioni psicosociali / Coping inefficace

Dati i piccoli tronchi di soggiorno, il ruolo degli infermieri nelle impostazioni di degenza per acuti si concentra il più delle volte su intervento di crisi. Mentre la maggior parte dei pazienti e dei loro caregiver si può aspettare di gestire in modo efficace i problemi appena descritti, i pazienti con diagnosi dual e triple (infezione da HIV, uso di sostanze, e malattie psichiatriche) richiederà più interventi intensivi. La depressione clinica in persone con HIV e di altri problemi di salute è spesso sottovalutata in termini di prevalenza e è trascurato e non trattati nella pratica. (34)

gestione infermieristica delle preoccupazioni psicosociali include quanto segue: (1) valutare e monitorare su base continuativa per le preoccupazioni di cui sopra; (2) determinare precedenti strategie di coping, le credenze e le preoccupazioni per quanto riguarda la malattia, precedenti esperienze in ospedale, e la capacità di comunicare le esigenze e di chiedere aiuto; (3) determinare l’accesso ai servizi di base; (4) creazione di un ambiente di accoglienza e di rispetto della dignità umana; (5) che determina la conoscenza del paziente della malattia e del trattamento, fornendo informazioni accurate appropriato per la comprensione di un paziente; (6) incoraggiare onesto, una comunicazione coerente tra il personale ospedaliero e il paziente e il sistema di supporto auto-identificazione del paziente; (7) sottoporre il paziente ad un assistente sociale per l’assistenza con i servizi di base (ad esempio abitazioni, alimentari) e di comunità risorse (ad esempio i pasti consegnati, servizi di volontariato per i lavori o di supporto); (8) che si riferisce al paziente di consulenti e / o di un cappellano per il sostegno psico-sociale e consulenza spirituale se indicato; (9) di monitoraggio per qualsiasi risposta disadattivi, come ideazione suicidaria, minacce verbali o comportamenti assaultive; impostazione, adeguati limiti comportamentali espliciti; protezione del paziente, l’auto, e altri (chiamando la sicurezza in caso di minaccia di violenza); e la consultazione con un medico per una valutazione psichiatrica e restrizioni o chimiche; (10) fornire opportunità paziente per la scelta il più possibile; (11) sottoporre il paziente con una storia di uso di sostanze ad un servizio di consulenza abuso di sostanze, se il paziente è d’accordo e un tale servizio è disponibile, il monitoraggio per segni e sintomi di intossicazione e o la revoca, sostenendo per il controllo dei sintomi, e basandosi su protocollo gestire la persona che sta usando droghe o alcol in-house; e (12) per i pazienti che ci si attende di morire in ospedale, attivando lo standard di cura di cura per l’adulto morire del paziente (vedi Tabella 2 e la successiva sezione relativa al paziente morente). (35)

Potenziale di cadute

In uno studio, l’85% di un sottoinsieme di persone con AIDS ambulatoriali con dolore ha avuto frequenti e persistenti dolore che era sotto medicati. (44) Il sotto-trattamento del dolore HIV-correlati è stato segnalato in altri due studi. (45,46) questi risultati sottolineano che le persone con malattia da HIV possono essere a rischio ancora maggiore per il sotto-trattamento del dolore che sono persone con dolore correlate al cancro. consumatori di sostanze sono probabilmente più a rischio per meno di trattamento del loro dolore. (43,45,47)

Cause di dolore acuto

Educazione del paziente Relativi a venosi centrali dispositivi di accesso

A seconda del motivo per il CVAD e il particolare dispositivo collocato, pazienti o loro familiari o amici dovranno fornire un certo livello di gestione CVAD dopo che il paziente viene dimesso dall’ospedale. Gli infermieri comunemente educare i pazienti, familiari e amici su come gestire il CVAD.

gestione infermieristica del CVAD educazione del paziente include quanto segue: (1) la valutazione del paziente mentale di stato, la visione, la mano-a-occhio coordinamento, la capacità e la volontà di apprendere, capacità di leggere, la disponibilità di una badante in casa, e un adeguato ambiente domestico (refrigerazione è necessaria per memorizzare ganciclovir e TPN); (2) fornire materiali stampati tra cui fotografie relative alla gestione CVAD (molte aziende farmaceutiche fanno materiali didattici disponibili a stampa del paziente in materia di gestione CVAD casa, a sfgh, abbiamo sviluppato uno specifico opuscolo paziente chiamato Cura del Central Line catetere); (3) istruire e dimostrando le competenze necessarie per gestire CVAD, come ad esempio il lavaggio delle mani e guanto, ottenendo le necessarie forniture, il lavaggio del CVAD, cura sito (se il sito CVAD è visibilmente accessibile), smaltimento dei diesis e rifiuti pericolosi, la creazione e infondendo farmaco, regolando la velocità di infusione, interrompendo l’infusione, e riconoscendo i segni e sintomi di infezione CVAD; (4) del caregiver rassicurante e sostenere il paziente e in casa che con il tempo e la pratica si può padroneggiare le competenze necessarie CVAD; (5) la consultazione con un infermiere specializzato clinica per l’assistenza con particolari esigenze del paziente-istruzione; e (6) consulto con un assistente sociale o infermiere specializzato per quanto riguarda i rinvii di scarico per i servizi di casa di infusione e / o servizi infermiere in visita.

Scarico di pianificazione per pazienti con tubercolosi

L’aumento dei casi di Mycobacterium tuberculosis ha creato nuove sfide nella pianificazione di continuare la cura dopo la dimissione dall’ospedale. A causa del rischio di infezione, gli ospedali non possono soddisfare qualsiasi persona potenzialmente infettivi (ad esempio le persone che sono dell’espettorato-striscio positivo per i batteri acido-resistenti) per un ambiente malattia da HIV assistenza residenziale a San Francisco e devono conservare il paziente fino a tre strisci di espettorato negativi su tre mattine consecutive si ottengono. Gli operatori sanitari a sfgh si riferiscono a tutti i pazienti con tubercolosi attiva a San Francisco il Dipartimento di sanità pubblica programma tubercolosi Control, che osserva direttamente la terapia come da esigenze cliniche. Anastasio ha dichiarato che il successo del trattamento di pazienti affetti da HIV / AIDS e la tubercolosi, nonché la prevenzione della trasmissione TB dipende dalla partecipazione del paziente nel processo di trattamento. (54) Molti fornitori di assistenza sanitaria stanno scegliendo di concentrarsi sulla relazione terapeutica tra i pazienti ei loro fornitori come mezzo per garantire il rispetto dei piani di trattamento. Reciproca definizione degli obiettivi e l’impostazione del contratto sono stati trovati per essere tra gli interventi di maggior successo. Un modello di cura che consente sia l’infermiere e il paziente creerà condizioni che aumentano l’impegno del paziente al trattamento e la conoscenza del paziente di tubercolosi, nonché le necessarie di assistenza domiciliare e di comunità rinvii. Un contratto trattamento della tubercolosi può essere utilizzato per chiarire le reciproche aspettative nel rapporto infermiere-paziente. (54)

Gli infermieri svolgono un ruolo fondamentale nella educazione del paziente. I pazienti informati sulla loro malattia e il suo trattamento sono probabilmente più efficace nel far fronte alle sue esigenze, meno probabilità di soffrire di ansia, e più probabilità di aderire ai requisiti di trattamento. Inoltre, il consenso informato per una procedura diagnostica o terapeutica o protocollo di ricerca può essere dato solo quando i pazienti competenti dispongano di informazioni accurate e complete per la pesatura alternative. L’educazione del paziente comprende le attività che forniscono i pazienti con le conoscenze e le competenze necessarie per gestire la loro malattia. programmi di successo di educazione del paziente rispondono esigenze al paziente-identificati, sono culturalmente e linguisticamente appropriata e su misura per le capacità del paziente.

Bisogni informativi dei pazienti HIV-positivi

Nel 1995, abbiamo resurveyed pazienti, infermieri e consulenti in materia di educazione del paziente ha bisogno di indagine di valutazione; . Un sondaggio analogo è stato condotto nel 1990. Ventisette pazienti affetti da HIV / AIDS sono stati intervistati su ciò che credevano sono gli argomenti o soggetti sui quali più importanti per essere informato prima della dimissione dall’ospedale (55) Gli argomenti nominali più frequenti sono state: farmaci e trattamenti (n = 13), le risorse della comunità (n = 11), quando chiamare la clinica / arrivano al pronto soccorso (n = 9), l’alimentazione (n = 9), e di follow-up di cura (n = 9) . Per rispondere a queste esigenze, infermieri valutati e rivisti materiali di educazione del paziente. schede informative farmaco che accompagnano i farmaci sono stati esaminati per chiarezza, facendo attenzione al complesso della droga / droga e interazioni farmaco / cibo. Esistenti nutrizione del paziente materiali informativi per le persone sieropositive sono stati allo stesso modo recensione, concentrandosi sul livello di alfabetizzazione e la frequente mancanza di attrezzature da cucina a disposizione dei molti pazienti. operatori sociali medici identificati risorse della comunità e compilato un elenco di riferimento per i pazienti da utilizzare. Inoltre, una sola pagina volantino dal titolo Quando chiamare la Clinica offre linee guida per quando a cercare cure mediche o follow-up ed elenca i tasti nuovi segni e sintomi di riferire al medico curante del paziente.

Pochi materiali sono disponibili in spagnolo ed altre lingue e per la funzionalmente analfabeti. La maggior parte di tali materiali si concentrano sulla prevenzione del HIV, che, pur essenziale, non includono le informazioni per le persone con malattia da HIV sintomatica o loro caregivers in casa.

Nella cornice del ricoverato, queste complicazioni, insieme con il desiderio di droga, possono portare a comportamenti che influenzano il rapporto tra il paziente e il team sanitario. I tossicodipendenti di solito immettere l’impostazione medica in attesa di essere giudicato e di non avere le loro preoccupazioni affrontati (in particolare quelle relative alla gestione del dolore). (56) I nuovi modelli e strategie sono necessari per la cura per tossicodipendenti attivi perché l’approccio tradizionale dipendenza chimica basata su astinenza da droghe come l’unico obiettivo del trattamento ha risorse inadeguate e un tasso di successo magro. (57)

Continua uso della droga

L’organizzazione delle cure in molti ospedali è per la cura o il controllo della malattia (salvavita ad ogni costo), al contrario di terapia palliativa aggressiva. Di conseguenza, perseguendo palliazione aggressivo è spesso ritardata, se mai accettato, e troppo spesso non viene discusso con il paziente o il suo sistema di supporto. (59)

In qualsiasi momento, le persone ricoverate per la malattia da HIV-correlati possono progredire in una fase terminale; anzi, nella nostra esperienza a sfgh, alcuni pazienti sono ricoverati in ospedale per le cure palliative in modo esplicito, che non potrebbe essere fornito a casa. Scarico a casa con hospice o ad un programma hospice residenziale non può essere sempre un obiettivo realistico.

Quando possibile, le preferenze del paziente sono incorporati nel piano di cura, assumendo che il paziente abbia ricevuto informazioni realistico per quanto riguarda la prognosi con o senza trattamento. Il paziente ben informato che è in grado di comprendere i rischi ei benefici di qualsiasi trattamento o la mancanza di un trattamento e in grado di prendere una decisione sempre ha il diritto di rifiutare le cure. Nei casi in cui il paziente desidera una terapia aggressiva e operatori sanitari ritengono che sarebbe stato inutile e causare sofferenze senza beneficio, tuttavia, tutti gli sforzi dovrebbero essere fatti di consigliare il paziente e la famiglia circa la probabilità di un danno di tale trattamento. Alternative a che il trattamento dovrebbe essere offerto e spiegati. Un impegno per la gestione dei sintomi di disagio dovrebbe essere garantito (cioè dolore o fame d’aria). Se il paziente o la famiglia insiste ancora sul trattamento di ricezione del paziente che il medico ritiene che è inutile, il medico non è tenuto a fornire questo trattamento. Il paziente e la famiglia mantengono il diritto di cercare un altro medico che può offrire tale trattamento. Si spera ciò avviene nel contesto di una relazione terapeutica che si è mantenuta nel tempo.

La realizzazione di mortalità durante la giovinezza e la mezza età, (quando si parla di morte è raro), rende la decisione di un paziente di interrompere il trattamento particolarmente difficile. L’ambivalenza è comune. Si consideri il paziente che dice, io sono stanco di vivere con questa malattia. Non voglio essere bloccato [per prelievo venoso], io non voglio essere collegato a una macchina [respiratore], io non voglio prendere le medicine che mi fanno sentire terribile, io non voglio vivere come questo. Ho visto tanti altri muoiono e non ho l’energia per iniziare nuove relazioni. Nessuno è rimasto, ma me. Questa stessa persona può anche categoricamente voler continuare la profilassi PCP e mi chiedo perché TPN non è stato offerto. In tale caso, profilassi, anziché puramente cure palliative, continuerebbe.

L’obiettivo delle cure palliative per questi pazienti è quello di alleviare il disagio fisico, psicologico, sociale e spirituale legati alla morte e il morire. Come tali interventi sorveglianza o terapeutici, di routine fisiologici, come la misurazione dei segni vitali, pulsossimetria, anche la titolazione e uso di ossigeno, è limitato ad essere eseguita solo quando contribuisce al benessere del paziente. Qualsiasi attività viene interrotta se provoca disagio per il paziente, come girare o riposizionare il paziente a letto, inserimento di un sondino naso-enterico per alimentazione enterale o inducendo il paziente a prendere pillole o mangiare o bere. Dato il significato che il cibo e il mangiare hanno nella società, il paziente e le persone di supporto sono consigliati che l’intento è quello di diminuire il disagio dei sintomi, per non morire di fame il paziente. Il personale deve spesso spiegare a famiglie che di aspirazione naso-tracheale viene eseguita solo per alleviare distress respiratorio, e che muore di fame non è intrinsecamente doloroso. D’altro canto, alimentazione forzata, compresi alimentazioni del tubo, ed endovenosa idratazione fluido può essere più scomodo.

Gestione dei problemi psicosociali

Gli interventi per la gestione dei sintomi fisici legati alla morte includono molti degli interventi descritti in precedenza in sezioni di scambio di gas compromessa, il dolore, la sicurezza del paziente: cadute, e deficit di cura di sé. In generale, l’intervento farmacologico con oppioidi forti (ad esempio la morfina, idromorfone, e fentanil) è necessario per controllare il dolore e dispnea.

La gestione infermieristica delle preoccupazioni psicosociali del paziente morente include quanto segue: (1) la valutazione di comprensione e accettazione della malattia del paziente e la prognosi, le credenze e le preoccupazioni per quanto riguarda morire e la morte, coping, capacità di comunicare esigenze e chiedere aiuto, e credenze spirituali e culturali circa morire; (2) fornire una camera singola, incoraggiando la famiglia per portare a oggetti personali da casa, e permettendo privilegi estesi in visita; (3) per il paziente non di lingua inglese, utilizzando l’interprete ospedale o personale bilingue almeno giornalmente per valutare le necessità e le preoccupazioni del paziente e di comunicare il piano di trattamento, evitando l’uso di membri della famiglia di interpretare; (4) incoraggiare la verbalizzazione dei sentimenti e delle preoccupazioni circa la morte e il morire, riconoscendo le paure del paziente, ascoltando il paziente e la famiglia reminiscenze sulla vita del paziente e le esperienze della famiglia; (5) l’assegnazione di operatori sanitari coerenti, tra paziente e della famiglia, nelle decisioni riguardanti la cura; (6) incoraggiare onesto, una comunicazione coerente sulla prognosi e la condizione, e partecipando a pazienti e familiari conferenze con il team di assistenza; (7) istruire il paziente e la famiglia sulle misure di comfort e di cambiamenti delle condizioni previste: (a) l’aumento del sonno, (b) il tempo diminuendo l’interazione con la famiglia, (c) impossibilità di deglutire o mangiare, (d) cambi di pattern respiratorio, (e) perdita di controllo dell’intestino e della vescica, e (f) che il paziente può sentire ed essere consapevoli della loro presenza quando non è più in grado di parlare e rispondere; (8) sostenendo che la volontà del paziente per quanto riguarda la cura sono seguiti; (9) che fornisce il tempo per il rispetto delle pratiche culturali e spirituali; (10) che si riferisce al paziente come indicato (a) cappellano sostegno spirituale e psico-sociale, (b) assistente sociale per l’assistenza con continue esigenze di assistenza e sostegno psico-sociale, (c) esperti per la gestione dei sintomi, se vi è evidenza di pazienti inefficace e famiglia coping, comitato (d) l’etica se esiste conflitto irrisolto tra pazienti e membri della famiglia circa il piano di trattamento o se il paziente e la famiglia l’eutanasia assistita richiesta; e (11) che consente la famiglia e gli amici a partecipare nella cura post-mortem o di avere tempo da solo con il corpo del paziente dopo la morte se lo desiderano.

La cura delle persone con malattia da HIV avanzata richiede a tutti fisiologica di cura, psico-sociale, e le competenze caregiving spirituale, così come la sua base etica e morale. (60) Nella cornice del ricoverato, la pressione di lunghezze accorciate di soggiorni, acutezza dei pazienti presso il momento del ricovero, e spesso al momento della dimissione, così, il mandato priorità delle esigenze di cura del paziente, le competenze di intervento di crisi, e di un piano per continuare la cura dopo il ricovero in ospedale. Benner e Wrubel elegantemente dichiarato che il luogo privilegiato di cura è di essere presente con gli esseri umani che si trovano ad affrontare la malattia, la transizione, e la morte. (61) La sfida per gli infermieri ospedalieri è riconoscere che luogo privilegiato e l’etica di cura al centro di pratica infermieristica in un momento di profondi cambiamenti del sistema sanitario. (61)

Riferimenti

Agenzia per la politica di medici e di ricerca. i costi cumulativi di curare l’AIDS sono stimati. Attività di Ricerca 1990; 126: 5.

General Hospital di San Francisco. Ammissioni AIDS e gli scarichi, 1 luglio 1993 al 30 giugno 1994. 1995.

Hughes A, Walent R, Jones D, et al. livello di cura di cura: L’adulto ricoverato in ospedale con malattia da HIV. San Francisco General Hospital, San Francisco, California, 1994. rapporto non pubblicato.

Melroe NH, il controllo delle infezioni Russell B.. In: Casey KM, Cohen F, Hughes AM, eds. Core Curriculum di ANAC per l’HIV / AIDS infermieristica. Philadelphia: Nursecom, 1996; 363-374.

Grady C, Senak M. Aspetti etici e legali. In: Casey KM, Cohen F, Hughes AM, eds. Core Curriculum di ANAC per l’HIV / AIDS infermieristica. Philadelphia: Nursecom, 1996; 358-362.

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